萬古霉素作為第一個問世的糖肽類抗生素，已廣泛用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）和其他革蘭陽性菌感染的治療。盡管臨床經常應用，但最佳和最安全的劑量仍存在爭議。近年來，由于臨床研究的不斷深入，對于萬古霉素的治療藥物監測靶目標更加傾向于使用auc/mic。

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2020年3月，美國衛生系統藥師協會（ashp）、美國感染病學學會（idsa）、兒童感染性疾病學會（pids）以及感染性疾病藥師學會（sipd）聯合發布了萬古霉素治療嚴重mrsa感染的治療藥物監測共識指南，關于萬古霉素用藥劑量以及治療藥物監測，指南主要達成以下推薦意見。本文將兒童患者部分進行摘譯整理。

成人和兒童患者

1.對于疑似或確診為嚴重mrsa感染的患者，應提倡個體化的目標auc/mic_bmd比值為400-600（假設萬古霉素mic_bmd為1 mg/l），在提高患者安全性的同時達到臨床療效(a-ii)。

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2.當過渡到auc/mic監測時，臨床醫生應謹慎應用aucs作為疑似或確診嚴重mrsa感染患者的目標，假設多數機構內萬古霉素mic_bmd為1 mg/l或更低。鑒于早期恰當治療的重要性，在治療過程中應盡早（24-48h內）實現萬古霉素目標劑量暴露(a-ii)。在這些情況下使用貝葉斯推導的auc監測是明智的，因為它不需要穩定的血清萬古霉素濃度早期評估auc的目標的實現。

3.依據嚴重mrsa感染者的有效性和腎毒性數據，不再推薦使用以15-20 mg/l為目標的僅谷濃度監測(a-ii)。尚無足夠的證據推薦僅谷濃度監測或auc指導的萬古霉素監測用于非侵襲性mrsa感染或其他感染患者的監測。

4.對于接受萬古霉素治療的嚴重mrsa感染的患者，推薦使用萬古霉素監測，以達到持續的目標auc（采取mic_bmd1 mg/l ，除非已知 bmd＞或＜1 mg/l ）。除mrsa感染外，還建議對所有具有腎毒性高風險，腎功能不穩定（腎功能惡化或明顯改善）以及需要延長治療時間（超過3-5天）的患者進行萬古霉素監測。建議檢測頻率基于臨床判斷；對于血流動力學不穩定（如，終末期腎?。┗颊哌M行更加頻繁地監測或每日監測，對于血流動力學穩定的患者進行每周一次的監測(b-ii)。

5.依據當前國家萬古霉素敏感性監測數據，在多數情況下經驗性用藥時，萬古霉素mic應假設為1 mg/l。當mic_bmd＞1 mg/l，應用常規劑量時，實現auc/mic≥400的目標的可能性較低。較高的劑量可能帶來不必要的毒性，應依據臨床判斷改變治療策略。需要注意自動化檢測敏感性方法的局限性，包括根據使用的方法，mic結果缺乏精確性和可變性 (b-ii)。

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6.持續輸注的藥代動力學表明，當auc目標無法達到時，持續輸注可作為常規間斷給藥的合理替代方案(b-ii)。

7.萬古霉素與其他在icu內常用的藥物不相容，當考慮持續輸注萬古霉素時，需要使用獨立導管或多條導管通路 (a-iii)。

兒童患者

1. 依據來自成人數據的auc目標400 mg·h/l（但如果mic≤1 mg/l，則可能達到600 mg·h/l），對于腎功能正常的疑似嚴重mrsa感染的兒童應用萬古霉素的初始推薦劑量為60- 80 mg/kg/d，每6-8h一次，適用于3月齡及以上兒童(a-ii)。

2.對于腎功能正常的兒童，經驗性用藥的最大劑量通常為3600mg/d (c-iii)。多數兒童用藥一般不應超過3000 mg /d，給藥劑量應根據觀察到的濃度進行調整，以實現auc/mic目標。當劑量超過每天2000-3000mg時，建議對觀察到的濃度進行早期監測(a-iii)。此外，對于腎清除率低或增強的患者，由于其腎功能可能在治療的首個5天內得到改善，應密切監測觀察到的濃度和腎功能。

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3. 根據萬古霉素清除數據從新生兒到青少年的變化規律，acu指導萬古霉素治療監測，最好應用貝葉斯估計，適用于所有年齡組兒童。根據現有數據，在兒科應用auc指導的劑量調整與成人一致，包括應用貝葉斯估計1個谷濃度，或2個濃度的一階pk方程(b-ii)。應用貝葉斯法的auc指導用藥劑量策略或為小兒萬古霉素個體化治療的最佳途徑，因其可以結合不同的年齡、體重和腎功能。由于萬古霉素清除和肌酐清除在兒童患者中并不是一直相關的，應監測血清萬古霉素濃度和腎功能。此外，在mrsa感染的治療中，為了維持目標auc暴露以及降低潛在aki的風險，需要積極進行藥物監測。

4. 對于嚴重mrsa感染的兒童患者，與成人患者一樣可在接受萬古霉素治療的24-48h內開始治療監測(b-iii)。任何治療監測的延遲都應基于感染的嚴重程度和臨床判斷。對于腎功能不全、肥胖或同時接受腎毒性藥物治療的患者，應調整用藥劑量。在初始劑量后，調整劑量對急性腎功能不全患者很重要，后續的劑量調整（尤其是在治療的首個5天內）對于腎功能恢復者很有必要。對于慢性腎功能不全和同時接受其他腎毒性藥物治療的患者可能需要持續或后續減量（b-iii）。

5. 萬古霉素暴露的最佳閾值可維持在auc 800 mg · h/l以及谷濃度5 mg/l以下，以盡量減少aki (b-ii)。萬古霉素劑量超過80 mg/kg/day的安全性還沒有前瞻性的評估。建議避免萬古霉素≥100 mg/kg/d，因其可能會超過最佳暴露閾值（b-iii）。

6. 對于非肥胖兒童人群，沒有足夠的數據為其推薦負荷劑量?？煽紤]成人研究中的負荷劑量，但需要更進一步的研究來闡明從新生兒到青少年的各階段兒科人群的適當劑量(c-iii)。

7. 肥胖兒童：數據表明，因劑量按mg/kg計算，肥胖兒童萬古霉素的暴露量在統計上可能高于正常體重兒童，但目前尚不清楚這些差異是否有足夠的臨床意義提示肥胖兒童使用不同劑量的萬古霉素經驗性給藥劑量。與非肥胖兒童相似，＜12歲的肥胖兒童與≥12歲的兒童相比，可能需要更高的mg/kg劑量(b-ii)。

8. 肥胖兒童：在肥胖兒童中，治療監測可能對治療應答和使aki最小化具有特殊意義。對于非肥胖兒童的具體治療監測建議也可用于肥胖兒童(b-ii)。肥胖兒童推薦按總體重計算負荷劑量20 mg/kg (a-iii)。

9. 新生兒：新生兒和3個月以下的嬰兒，推薦達到auc 400 mg · hr/l（假設mic為 1 mg/l）的劑量范圍為10 -20 mg/kg，每8-48 h，依據矯正胎齡，體重和scr (a-ii)。

參考來源：

rybak mj, le j, et al.therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant staphylococcus aureus infections: a revised consensus guideline and review by the american society of health-system pharmacists, the infectious diseases society of america, the pediatric infectious diseases society, and the society of infectious diseases pharmacists. am j health syst pharm. 2020 mar 19. pii: zxaa036. doi: 10.1093/ajhp/zxaa036.

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